Egészségügyi ellátás és életminőség

DR. GÓGL ÁRPÁD a Magyar Orvosi Kamara volt elnöke, az Orbán-kormány volt egészségügyi minisztere.
Salus aegroti suprema lex esto
A beteg üdve a legfőbb törvény

Az orvoslás szolgálat: célja a lehető leghosszabb és legteljesebb élet biztosítása. Ez a teljesség, „egészség”, a jó életminőség, az emberek vágya is. Az államnak, kormánynak, közösségnek ehhez kell biztosítania a szervezeti, anyagi és szabályozási (törvényi, rendeleti) feltételeket.

Mit tehet az orvoskar: nem feledkezik meg esküjéről.

Mit tehet a kormányzat: az Alkotmánynak megfelelően cselekszik.

Mit tehet a társadalom: figyelmezteti a szereplőket kötelességükre, és ha kell, kikényszeríti a megfelelő döntéseket.

Salus aegroti – a beteg üdve – a gyógyítás legfőbb mesterségbeli kritériuma. A salus többet foglal magában, mint az egészséget, és értelmezhető akkor is, ha az egészség nem, vagy csak részben állítható helyre. A latin salus fogalma, az egészséges és a beteg ember üdve, igen közel áll témánkhoz, az életminőség szárazabban hangzó, de tudományosan is elemezhető modern fogalmához. ősi törvényre hivatkoztam, amely mindmáig és ezután is a hivatásgyakorlást a lelke legmélyén megalapozó erkölcsi norma minden orvos számára, és innen kisugárzik mindenkire, aki az egészségügyi ellátás terén tudással, felelősséggel, hivatástudattal tevékenykedik.

Alapvetések

A cél az egyén és a társadalom testi-lelki, szociális, szellemi és erkölcsi egészségének fenntartása, pozitív demográfiai folyamatok kíséretében. Vagyis az élet minőségivé tétele. Az életminőséget megszabó fontosabb tényezők:

  • valahova, valakihez tartozás személyiséget meghatározó érzése,
  • meglévő képességeknek és a tanult ismereteknek megfelelő, más számára is értéket képviselő és önmagában is hasznos tevékenység,
  • saját, reális igényeket kielégítő családi, társadalmi és anyagi stabilitás,
  • saját kultúrigény kialakítása és kielégítése, kedvenc időtöltés megteremtése,
  • szélsőségektől mentes, mennyiségi és minőségi szempontból megfelelő táplálkozás,
  • az egyéni adottságokkal számoló optimális fizikai és mentális egészségi állapot elérése, elérhetősége és fenntartása,
  • az egészséget csak tolerálható mértékben terhelő lakó-, munkahelyi és általános környezet,
  • a közösségekről és a létezés egészéről valós szellemi-erkölcsi fogalomalkotás.

A minőségi élet egészséggel kapcsolatos feltételeinek kialakítása az egyes emberek, a családok és a kis közösségek lehetőségein túl, döntően (de nem kizárólag) a kormányzat hatáskörébe tartozik. Így különösen:

  • az oktatás,
  • a környezetvédelem,
  • a közlekedéspolitika,
  • a mezőgazdaság és élelmiszeripar,
  • az energia- és iparpolitika,
  • a foglalkoztatáspolitika,
  • a szociálpolitika,
  • az igazságügy-politika, valamint
  • az adópolitika és az erőforrásokat védő ösztönzés és visszatartás területei befolyásolhatják mindazt, amit egészségpolitikának nevezhetünk.

Az egészségpolitika tágabb értelemben mindazon tevékenységekért felelős – a fentebb jelzett egyéb kormányzati területeken kötelezően figyelembe veendő ajánlások kibocsátásával –, amelyek javítják az életminőséget, és megelőzik, vagy későbbi életkorra tolják ki az egészség megromlását. Szűkebb értelemben elsősorban a megromlott egészség helyreállításáért felelős az egészségügyi ellátó- és egészségbiztosítási rendszeren keresztül.

Az egészségpolitikából származtatható egészségügyi ellátórendszer az egészség elérését szolgáló részleges eszközrendszer, melyet csaknem teljessé az egészségfejlesztés tesz.

Az egészségügyben a szolidaritás, a méltányosság és az egyenlő hozzáférés mindenkire vonatkozó elve megkérdőjelezhetetlen. Nyitott kérdés kizárólag ezek mértéke lehet.

Az ellátórendszer szabályozott piaci mechanizmusok alapján működtethető optimálisan (hatékonyan), ahol korlátozottan, de érvényesül a piac szabályozó funkciója, ugyanakkor az érdekeltségek szakmapolitikai célokat közvetítenek és tartós egyensúlyi állapotok alakulnak ki mind a rendszeren belül, mind pedig a szolgáltatók és a betegek viszonylatában.

A GDP-hez (vagy ennek pontosabb változataihoz) viszonyított egészségügyi ráfordítás arányát megfelelő ütemezés mellett a jelenleginél magasabb szintre kell emelni a közfinanszírozás és a magánfinanszírozás optimális arányával.

Egészségügy és életminőség

Amikor az egészségügyi ellátás és az életminőség összefüggését elemzem, az orvos belső erkölcsi indíttatása találkozik a politikus kötelezettségével. Valóban, a testi és lelki egészség az életminőség egyik legfontosabb kritériuma. De van még legalább két olyan alapvető kritérium, amelyek jelentőségét nehezen tudnám rangsorolni: az egyik az emberi méltóság, a másik a személyiség gazdagsága.

A további elemzés során még számos feltételről fogok szólni, amelyek együttesen meghatározzák egy ember életminőségét. A feltételek sora azonban így sem lesz teljes, de a feltételek többsége valamilyen formában kapcsolódik az alapfeltételekhez.

Az önmegvalósítás alkotóelemként benne foglaltatik az életminőség alapkritériumaiban. Hiszen a személyiség gazdagsága az önmegvalósítás eredménye, ennek sikere vagy sikertelensége a homo ethicus számára lehet, hogy többen nyom a latban, akár az egészségnél is. Vas István két verssora jut eszembe:

„Nincs ami többet érne, mint az életünk és amit belőle csinálni tudunk és merünk.”

Az ember nem csupán tehetetlen elszenvedője azoknak a körülményeknek, amelyek között jól vagy rosszul érzi magát a világban, hanem – szűkebb vagy tágabb korlátok között – alkotója is, vagy legalábbis felelős érte. Nemcsak az önmegvalósítás tudatos törekvés és erőfeszítés eredménye, hanem jelentős mértékben maga az egészség is. Ami az emberi méltóságot illeti, az kívülről igen sebezhető, megalapozni mégis mindenekelőtt önmagunk megbecsülésével kell. Megalapozott, megszolgált önbecsülés nélkül senki sem érezheti jól magát a világban, s ez biztosítja az embernek azt a tartást, amely sugallja a külvilágnak a méltóság tiszteletben tartását. A jó életminőség feltételeként fellépő objektív körülmények tárgyszerűen vizsgálhatók és statisztikai megközelítésben értelmezhetők. A testi és lelki egészséggel azonban elsősorban a szubjektív, a megélt életminőség áll kapcsolatban. A lelki egészség és betegség vizsgálatával, valamint a lelki és testi betegség összefüggéseivel foglalkozó kutatók a szubjektív életminőség elemzésére is kidolgoztak megbízható modelleket, sőt közgazdasági számítások megalapozására is alkalmas mutatókat.

Az életminőség kérdése nem elsősorban az egészségügyi ellátás során, hanem a teljes, az egészségesnek tekinthető népesség tekintetében vetődik fel, és társadalmi megközelítésben nem elsősorban az egészségügyi ellátás minőségén múlik.

A megromlott életminőségű egyén, az ilyen egyének tömege azonban törvényszerűen előbb-utóbb (de mindenképpen előbb, mint egyébként) az orvos kezére jut, és joggal reméli üdvét tőle és segítőtársaitól.

Ez az egészségügyi ellátórendszer egyik irányú kapcsolata az életminőség- romlással, s ez egyértelmű kötelezettséggel jár, másképpen felfogva a legnemesebb feladatot jelenti: a betegség során megromlott életminőséget helyreállítani.

Életet veszélyeztető veleszületett rendellenességek, korábban hamar halálhoz vezető népbetegségek az orvostudomány fejlődésével gyógyíthatóvá váltak. Megnőtt az átlagéletkor, nagyobb lett az öregkort viszonylag jó egészségben megért emberek aránya, és az életesélyüket évtizedekre megőrzött krónikus betegek vagy korlátozott képességű emberek száma. Az egészségügyi és a szociális ellátórendszer megnövekedett, szép feladata, hogy – elsősorban szakszerű ápolással, az ápolás intézményrendszerének korszerű felépítésével – ennek az életnyereségnek az élvezhető emberi tartalmát biztosítsák és gazdagítsák.

Idős korban tehát megnő az ápolási feladatok aránya, s ez ma erejükön felül megterheli a családokat. Ki kell alakítani a társadalmi szolidaritáson alapuló intézményrendszert, amely nem szakítja el az idős embert a családjától, de a szakszerű ápolás feladatát teljesíti. Az időskorúak és krónikus betegek csoportja az a szelete a társadalomnak, ahol orvosi, ápolási és szociális beavatkozásokkal a legtöbbet tehetjük az életminőség védelmében. Az egészségügyet azonban nemcsak a betegség révén megromlott életminőség foglalkoztatja, hanem a fordított sorrendű folyamat is: az életminőség és a megbetegedés összefüggése, mielőtt még maga a betegség válna a minőségromlás fő motívumává.

A legsúlyosabb kóros állapotokhoz és halálhoz az esetek túlnyomó többségében testi betegségek (pl. a szív- és érrendszeri betegségek) vezetnek, de a világméretű kutatások fényében ezek tömeges fellépéséhez is lelki betegségeken keresztül vezet az út.

A depressziós szindróma az a kapocs, amely kóroktanilag összeköti az emberek gazdasági-szociális hiányérzetét, a megromlott emocionális életminőséget a népesség rossz általános egészségi állapotával.

Sok országra kiterjedő, széles körű kutatások bizonyítják, hogy – legalábbis évtizedünkben és bizonyos határok között – nem a puszta anyagi ellátottsággal mért életszínvonalnak van közvetlen összefüggése az egészségi állapotot végső soron jellemző halandósággal. A nélkülözés sorsrontó megítélését döntően meghatározza a társadalmi polarizáció, a szélsőséges életszínvonal-különbségek igazságtalanságként, hátrányos megkülönböztetésként, sikertelenségként való megélése. Fordítva is érvényes: a kulturális és társadalmi azonosságtudat, a szociális kohézió az egyik legjelentősebb egészségügyi védőfaktor a modern társadalmakban. Különösen kiszolgáltatott a műveletlen ember, akit a tanulás és művelődés nem vértezett fel a kulturális összetartozás élményével: egyértelmű a statisztikai összefüggés a képzettségi szint és a megélt életminőség tudományosan számított mérőszáma között, különösen a 40 év feletti korcsoportokban.

Különösen kiszolgáltatott a műveletlen ember...

Az élet minőségi feltételei között kitüntetett jelentősége van a munkának. A hivatás választása és szeretete, ezen túlmenően a szorgalom vagy a lustaság mint vezető emberi tulajdonság a személyiség lényeges komponensei. Van, akinek az életét a hajszolt munka, másokét a rájuk szakadt munkanélküliség teszi tönkre. Anélkül, hogy elmélyednénk a munkanélküliség lélekrontásának „mechanizmusában”, érzékeltetni szeretném a jelenség egészségügyi dimenzióit.

Megdöbbentő adatok kerültek napvilágra a munkára vagy átképzésre jelentkező munkanélküliek szűrővizsgálatai során: a férfiak több mint 40 százaléka, a nők 30 százaléka szenved krónikus betegségekben. Hozzátartozik a képhez, hogy a vizsgált munkanélküli férfiak átlagéletkora mindössze 37, a nőké 35 év. Ennél rosszabb a helyzet a munkanélküliek teljes populációjában, hiszen ezekre a vizsgálatokra a magukat munkaképesnek érzők jelentkeztek.

A munkanélküliek körében halmozódnak a pszichoszomatikus megbetegedések (kardiovaszkuláris betegségek, fekélybetegség, pajzsmirigy-túlműködés), továbbá magatartászavarok, neurózis, pszichés distress jelenségek, alkohol- és kábítószerfüggés. Figyelemfelkeltő adat, hogy az öngyilkosság gyakorisága öt-tízszeres a munkanélküliek között az aktív dolgozókhoz képest. Sajnálatos ellentmondás, hogy a rossz lelki és testi egészségi állapotú munkanélküliek sokkal ritkábban veszik igénybe az egészségügyi ellátórendszert és a szociális intézmények segítségét, mint a munka világában integrálódott társaik.

Szólhatnék az élet minőségét befolyásoló különböző környezeti feltételekről is, de azt gondolom, világos, hogy társadalmi méretekben annak az életminőség-romlásnak a megelőzése, amelynek az oka, de előbb-utóbb következménye is a betegség és az idő előtti halál, döntő mértékben nem az egészségügy lehetőségei és kötelességei közé tartozik, hanem a társadalmi aktivitás minden területe részes kell, hogy legyen benne.

Az egészségügy és az oktatás felelőssége azonban, hogy a társadalmat ellássa azokkal az ismeretekkel, amelyek az egészség megtartásában és fejlesztésében segítik az embereket.

Azt, hogy ezek elsajátítását kisgyerekkorban, a családban és az iskolában kell elkezdeni és a fogékony ifjúkorban folytatni, nem célom részletesen bizonyítani. Alátámasztására azonban ismertetek egy drámai eredménnyel zárult tudományos felmérést. A törvényszéki orvoskutató tízezer váratlan haláleset boncjegyzőkönyveire támaszkodva vizsgálta a 10 és 40 év közötti fiatal emberek érrendszerének állapotát. Közülük az erőszakos halállal, tehát nem rejtett betegség következtében elhunytak 43 százalékában voltak észlelhető kezdődő érelmeszesedéses jelenségek. Félő, hogy fiatal-középkorú honfitársaink szív-érrendszeri egészségi állapotát általánosan jellemzi ez a lelet.

Minden eszközzel tudatosítani kell a társadalom minden egyedében, hogy az egészsége érték, amely mindenekelőtt a saját életvitelén múlik, és amellyel kapcsolatban felelősség terheli önmaga, családja és a társadalom előtt. Az egészség nem csupán a betegség hiánya, hanem a testi, lelki és társadalmi jóllét állapota, amelynek fokozatai vannak. Az egészség építhető és fejleszthető, és magában foglalja a betegségekkel szembeni ellenállóképességet. Az egészség fejlesztése úgy is felfogható, mint a betegségek megelőzésére tett beruházás, amelynek eredményeképpen az idővel és életkorral elkerülhetetlen külső és belső károsító tényezők nem, vagy csak később, vagy nem olyan súlyos formában okoznak betegséget.

Egészségfejlesztés és megelőzés

Az egészségügyi ellátórendszernek három olyan terepe van, ahol az egészségfejlesztés a megelőzés elvén és eszközrendszerével különleges hatékonysággal takaríthat meg a társadalomnak jó életminőségben leélt éveket.

A széles körű prevenció első nagy rendszere a családorvosi, gyermekorvosi, védőnői alapellátás. A gyermekgyógyász gyógyító tevékenysége a felnőtt életszakaszra nézve maga is egészségfejlesztő, betegségmegelőző tevékenység. Az újszülött, a csecsemő és a gyermek fejlődésének nyomon követése és kóros állapotainak eredményes gyógyítása egy egész emberi élet életminőségét határozhatja meg.

A második terep az iskola. Itt az egészségfejlesztés feladatainak többsége a tanárokra (testnevelés, egészségtan-oktatás, szemléletformálás) hárul. Speciális szerep jut az iskolákban az iskolaorvosnak és a védőnőnek, akik legfontosabb tevékenysége a betegségek konkrét elsődleges megelőzése (például védőoltásokkal, szűrővizsgálatokkal), továbbá a szekunder prevenció, ami elsősorban a betegség legkorábbi stádiumban való felismerésével és a korai hatásos beavatkozással kezdődik.

Morális, anyagi, politikai válságba juttatták országunkat...

A prevenció harmadik igen hatásos terepe a munka- és foglalkozás-egészségügy. Az egészségmegőrzés logikai sorra felfűzött fokozatai: a munkába lépők szűrése, az egészséges munkavégzők munkaidő alatti életstílusának befolyásolása, a munkafolyamat humanizálása, a krónikus betegek munkaképes állapotának megtartása, akár a munkafolyamat személyes képességekhez való idomítása útján. A magyarországi foglalkozás-egészségügyi szakképzés és intézményrendszer nagyon közel áll ahhoz, hogy ezt az ideális feladatsort már a közeljövőben el tudja végezni.

Az egészségfejlesztés, betegségmegelőzés, gyógyítás és ápolás parancsoló társadalmi szükségletek alapján megrendelhető közszolgáltatás. Egyes elemei rentábilisak – megnyert életévekben, életminőségben, hosszabb produktív életszakaszban, megtakarított munkakiesésben, táppénzben, kezelési költségben, rokkantellátásban mérhetők – más elemei azonban nem: a munkaképes életszakaszon túl lévő krónikus betegek gondozása, kezelése, a gyógyíthatatlan betegségben szenvedők emberséges ellátása, a fejlett orvostudománynak köszönhetően évtizedeken át fenntartható értékes, de anyagi hasznot nem hajtó életek forintban kifejezhető „eredményt” nem produkálnak.

Vas István, egy etruszk szarkofág előtt meditálva írta: „… mert nagy dolog a halál. De nagyobb dolog kifogni a halálon…” „… a remény, hogy azt, ami ellenünk valahonnan megindul és győzni rendeltetett, mégiscsak kivárjuk állva. S hogy nem vesztem el, amiben hittem… S hogy védjük az életet, amíg lehet s talán egy kicsit azon is túl.”

Ha mérlegre tesszük az elmúlt másfél évtized döntéseit, látnunk kell a tétovaságot, a célvesztést, zsákutcákat, helyben járást, a visszalépéseket, de észre kell vennünk a jó és előremutató elemeket is.

Morális, anyagi, politikai válságba juttatták országunkat, hivatásunkat. Elágazáshoz értünk, el kell döntenünk, merre, hogyan, miből, milyen gyorsan, kikkel. Talán az utolsóra a legkönnyebb válaszolni: „Európába, de mindahányan”.