Quo vadis magyar egészségügy – népszavazás után, privatizáció előtt?

DR. MENYHÁRT SZABOLCS doktorjelölt, Miskolci Egyetem (Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.)

A Magyar Köztársaság Országgyűlése a 2007. december 17-i ülésnapján fogadta el az egészségbiztosítási pénztárakról szóló törvényt (T/4221. számú törvényjavaslat), melyet a köztársasági elnök megfontolás végett a törvényhozó testületnek visszaküldött. Ezt követően a parlament – lényegi változtatások nélkül – a 2008. évi I. törvényként kodifikálta az egészségpénztárakról szóló jogszabályt. Az egészségbiztosítási pénztárakról szóló 2008. évi I. törvény 2008. február 19. napján lépett hatályba, de az egészségpénztárak csak 2009. január 1. napjától kezdik meg működésüket.

Jelen írás elkészültekor már túl vagyunk az eredményes „három igenes” népszavazáson, ahol rekordrészvétel mellett (50,51%) a kormányzat egészségügyi reformjának előőrseként tekinthető két jogintézmény, azaz a vizitdíj és a kórházi napidíj eltörlésére a résztvevők mintegy 82–84%-a szavazott; és előtte vagyunk az őszre tervezett, a többpénztáras/biztosítós egészségbiztosítás ellen szervezett népszavazásnak. (A szervezők a már összegyűjtött félmillió aláírást áprilisban nyújtják be az OVB-hez, ha addig a kormányzat nem kezdeményezi az egészségpénztári törvény hatályon kívül helyezését.)1

Látható módon az egészségügyi „reform” jelentős társadalmi ellenállásba ütközik, de emellett a legkülönbözőbb szakmai és egyéb szervezetek is felemelik szavukat a tervezett átalakításokkal szemben. Ugyanakkor tény, hogy a jelenlegi biztosítási rendszer működése közelről sem tökéletes, azon változtatni kell. Az is tény, hogy a változtatás nem képzelhető el egyszerű szabálymódosítással, hanem mélyreható reform szükséges. És végül, de nem utolsósorban az is tény, hogy a reform szó nem azonos a privatizálás, kiárusítás fogalmával.

...a reform szó nem azonos a privatizálás, kiárusítás fogalmával.

A mai magyar egészségbiztosítás számos sebből vérzik. Tekintettel arra, hogy a kormányzati „reform” is elsősorban a finanszírozási kérdéseket érinti, érdemes ennek alaposabban utánajárni. Ugyanakkor nem szabad figyelmen kívül hagyni az egészségügyi ellátórendszer átláthatatlan, sokszor pazarló működését sem.

A társadalombiztosítási rendszerek finanszírozása – így az egészségbiztosítás is – alapvetően a járulékfizetés elvén működik. Ez azt jelenti, hogy a rendszer tagjai jövedelmük egy meghatározott hányadát járulékként megfizetik a biztosítónak, amely a biztosítási jogviszony alapján a biztosított részére meghatározott – főszabály szerint a járulékfizetéssel arányos – szolgáltatásokat teljesít. A társadalombiztosítás finanszírozása történhet várományfedezeti, tőkefedezeti vagy felosztó-kirovó eljárással. Míg az első két eljárás tőkegyűjtő, azaz a teljesítendő szolgáltatások mögött valós pénzügyi tartalék van, addig a felosztó-kirovó eljárás esetén nincs tényleges tartalék, hanem a befolyó bevételekből fedezik a szolgáltatásokat.

A várományfedezeti rendszer „olyan megoldás, amelyben a szolgáltatást nem a folyó bevételekből fizetik, hanem a fedezetet alakítják úgy, hogy az minden időpontban forrásul szolgáljon a lehetséges szolgáltatásoknak. (Ez feltételezi azt, hogy a lehetséges szolgáltatásokat előzetesen meglehetősen pontosan ismerjék.) Ebben az esetben a fedezetet igazítják a szolgáltatáshoz.2 A várományfedezeti rendszer esetén a biztosítottak járulékát minden esetben a később esedékes, de már előre meghatározott szolgáltatások mértékéhez igazítják, annak érdekében, hogy a szolgáltatás esedékessé válásának időpontjában rendelkezésre álljon a teljes pénzügyi fedezet. A várományfedezeti finanszírozás döntően a nyugdíjrendszer működtetése során bír jelentőséggel.

A tőkefedezeti finanszírozás is alapvetően a nyugdíjbiztosítás terén jelentős, de a teljesség érdekében célszerű megemlíteni. Ennek megfelelően a „tőkefedezeti finanszírozásnál a társadalombiztosító szerv minden egyes évben beszedi az aktív biztosítottaktól az abban az évben megállapított összes nyugellátás együttes tőkeértékét járulék formájában. Az így befolyt pénzt a folyó évben nyugdíjba vonultak tárgyévi nyugdíjával csökkentve tartalékolja, majd az elkövetkező években ennek a tartaléknak és kamatainak fokozatos felhasználása révén fedezi a tárgyévben nyugdíjazottak ellátását mindaddig, amíg még él jogosult a soraikból. A tőkefedezeti finanszírozásnál a társadalom aktív tagjai minden évben mintegy »végkielégítik« a nyugdíjba vonulókat. Leteszik azt az összeget, amely adott technikai kamatláb és halálozási táblázat mellett biztosítja a nyugdíjak életfogytiglan történő fizetését.”3

„A felosztó-kirovó rendszer olyan biztosításszerű megoldás, amelyben a kifizetéseket (szolgáltatásokat, károkat) az azokat viselő csoport tagjai egymás között utólag osztják fel. Az éppen aktuális befizetések fedezik az aktuális kifizetéseket, tőkeállomány képzése nem történik.”4 Hangsúlyozottan kiemeljük, hogy a felosztó-kirovó elvű finanszírozás alapköve, hogy a szolgáltatásokat a befolyó járulékokból kell fedezni. Ha ez nem lehetséges, mert alacsonyabbak a járulékbevételek, akkor az aktuális kormányzat vészharangot kongat – mint ahogyan ez nálunk rendre megtörténik –, ugyanakkor az esetleges többletet szép csendben, erre-arra elköltik (pl. kórházi széf).

Megjegyzendő ugyanakkor, hogy a felosztó-kirovó finanszírozás ismeri a részbeni fedezettség intézményét. Így működik például az amerikai (USA) társadalombiztosítási nyugdíjrendszer. A részbeni fedezettség azt jelenti, hogy az aktuális járulékbevétel-többletet tartalékolják és olyan időszakban, amikor a bevételek alulmúlják a kiadásokat, ebből a vagyonból fedezik azokat. Álláspontunk szerint a hazai viszonyokban is hatékonyabb volna a társadalombiztosítási alapoknál hagyni az aktuális többleteket, és nem egyből szétosztani a kormányzat kívánalmai szerint. A magyar nyugdíjrendszer részbeni fedezettsége ahhoz is hozzájárulhatna, hogy adott demográfia hullámvölgyben – amikor a járulékbevételek alulmúlják a nyugdíjkiadásokat – a központi költségvetés beavatkozására ne kerülhessen sor.

A fenti finanszírozási formák összehasonlítása alapvetően a nyugdíjrendszer szempontjából történik meg. A nyugdíjrendszer vonatkozásában a tőkegyűjtő finanszírozási megoldások azért lehetnek előnyösebbek, mivel hosszú távon (40–50 év) sokkal kevésbé vannak kitéve a demográfiai változásoknak, mint a felosztó-kirovó rendszer, illetve nem valósítanak meg – főszabály szerint – igazságtalan jövedelem-újraelosztást. Az egészségügy finanszírozása teljesen más jellemzőkkel rendelkezik, mint a nyugdíjrendszer. Elsőként az egészségbiztosítás finanszírozási ciklusa igen rövid, és az ellátások között sem jellemző a „hosszú távú ígérvény” 5, mely a rendszert hosszabb távon kitenné a demográfiai változások (közkedvelt kifejezéssel: a társadalom elöregedésének) kockázatának. Így a rendszer jól tervezhető, és a következő évi költségvetés meghatározásakor hozzávetőleg pontosan lehet tudni, hogy mekkora járulék- és egyéb céladó (pl. egészségügyi hozzájárulás) mértékkel lehet a rendszert egyensúlyban tartani.

Álláspontunk szerint az egészségbiztosítás tökéletesen finanszírozható felosztó-kirovó eljárással. Azonban a rendszer stabilabbá tétele érdekében a rendszernek tartalékot kellene felhalmoznia, és részben tőkésített rendszerként kellene, hogy működjön. Ez a részleges fedezettség révén felgyülemlő vagyon elegendő volna arra, hogy például a bevételekben jelentkező hullámvölgyeken átsegítse az Egészségbiztosítási Alapot. A felgyülemlett tőke kamatoztatásával pedig – holland mintára – gyakorlatilag fedezni lehetne az egészségbiztosítás működtetési költségeit.

...a járulékbevételek 130 milliárd forinttal haladták meg a tervezettet 2007-ben.

Az egészségbiztosítás finanszírozása során ugyanakkor fokozottan kell ügyelni arra, hogy a rendszer ténylegesen nemzeti kockázatközösségként működjön, azaz lehetőleg a legszélesebb alanyi kör járuljon hozzá fenntartásához. Ezzel kapcsolatban üdvözlendő a kormányzat azon törekvése, mely szerint egyrészt igyekszik a „potyautasok” kiszűrésére, másrészt pedig emelni kívánja a járulékalapot. Üdvözlendő változás, hogy egyre szűkül azon személyek köre, akik ún. hozzátartozói jogon kapnak meghatározott szolgáltatásokat. Ezen intézkedések azért bírnak kiemelt jelentőséggel, mert egyrészt egyre több bevételt irányít az egészségkasszába, másrészt pedig indirekt módon ösztönzi a munkavállalókat a legális munkavégzés irányába. A járulékalap emelése azért indokolt, mert a biztosítottak zöme minimálbér, vagy egy a körüli összeg után fizeti meg a járulékokat. Ugyanakkor célszerű volna szigorítani a minimum-járulékalaptól való eltérés lehetőségét, hiszen sok esetben a munkáltatók nem a tényleges járulékalap után tesznek eleget járulékfizetési kötelezettségüknek. Megjegyzendő, hogy a kormányzati intézkedések hatására a járulékbevételek 130 milliárd forinttal haladták meg a tervezettet 2007-ben.6 Mindazonáltal ki kívánjuk emelni, hogy ezen jogszabályi változásokra már sokkal előbb sor kellett volna kerüljön, és lehet, hogy már jóval korábban is nyereséges lehetett volna az egészségügyi kassza. Remélhetőleg mindez nem csupán a tervezett privatizációval van kizárólag kapcsolatban.

A mai magyar egészségbiztosítási rendszer felosztó-kirovó finanszírozás mellett a társadalmi kockázatközösség elvére épül, ami azt jelenti, hogy a biztosítottak országszerte egy közösséget alkotnak és osztják meg egymás között a megbetegedés kockázatát. Ez egyben azt is jelenti, hogy a magyar egészségbiztosítás alapvetően szolidáris (jog)intézmény, hiszen biztosítási elv is csak korlátozottan, a pénzbeli ellátások vonatkozásában érvényesül, míg az egészségügyi szolgáltatások minden jogosultat azonos tartalommal illetnek meg. És ez így is van jól. Hiszen az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai (táppénz, gyed) a biztosított kieső jövedelmét hivatottak pótolni (bár bizonyos ellátások maximalizálásával ez aligha valósulhat meg), míg az egészségügyi szolgáltatások a biztosított egészségét és munkaképességét hivatottak helyreállítani. Mivel fogalmilag kizárt a „gazdag fogfájás” és a „szegény fogfájás” közötti különbségtétel a fájdalom tekintetében, úgy a kezelések, ellátások tartalmában sem lehet a biztosítottak járulékfizetése alapján különbséget tenni.

Hangsúlyoznunk kell az egészségbiztosítás szolidaritási elemeit. Rendkívül fontos, hogy város-falu, főváros-vidék, vagy a kelet-nyugat – hogy csak néhányat említsünk – között feszülő esélyegyenlőtlenséget felszámoljuk. Az esélyegyenlőtlenség pedig az emberek egészségi állapotával kezdődik, már gyermekkorban. Ha komolyan gondoljuk a népegészség fejlesztését, a legfőbb haláloknak számító népbetegségek elleni küzdelmet, a várható élettartam növelése érdekében kifejtendőket, nem számolhatjuk fel az egészségügy nemzeti szolidaritási jellegét. Ezek mellett ugyanakkor érvényre juttathatók a rendszer biztosítási elemei is.

A megyénként szervezett biztosítók/pénztárak esetében a kockázatviselői kör a mai mintegy 10 millióról – Pest megye és Budapest kivételével – néhány százezerre csökken. Történik mindez annak ellenére, hogy – elvileg – továbbra is egy biztosító működik országszerte, csak a pénztárak részvényei értékesíthetők. Nem nehéz belátni, hogy a tizedére-huszadára csökkenő kockázatviselői kör magasabb járulékszint mellett képes csak a mai szolgáltatások finanszírozását megszervezni, így máris dráguló kiadásokkal kell számolnunk. Nem is beszélve az egyes régiók közötti gazdasági különbségekről, és az ezzel párhuzamosan jelentkező járulékfizetési képességben fennálló differenciákról. A Budapestet is magában foglaló régió biztosítottai sokkal magasabb összegű járulékot fizetnek, így az ellátási színvonal is emelkedik, de a szegény megyék adott járulékszint mellett sokkal alacsonyabb ellátási színvonalat lesznek képesek biztosítani. Megjósolható tehát, hogy a profitérdekelt biztosítók elsősorban a magas járulékot fizető biztosítottakért fognak versengeni, míg a minimálbéren tengődő állampolgároktól igyekeznek majd megszabadulni. Egy szociális jogállamban elképzelhetetlen az állampolgárok ilyen jellegű diszkriminálása, nem is beszélve az esélyegyenlőség alapvető kérdéseiről. Megjegyzendő ugyanakkor, hogy vannak olyan országok, mint például Ausztria, ahol több betegpénztár is működik, de nem lehet elhanyagolni a két helyzetben rejlő azon különbséget, mely szerint az osztrák pénztárak az önszerveződés és önigazgatás mentén jöttek létre, létük a társadalmi szolidaritást erősíti, csökkentve a centralizmust és a bürokráciát,7 míg a magyar pénztárak esetében a tőkebevonás, azaz pénzügyi befektetők beengedése a legfőbb cél.

Elkapkodott módosítgatások helyett sokkal célszerűbb volna a magyar adó- és járulékrendszer teljes átalakítása. Jelentősebb mértékű adó- és járulékcsökkentéssel nem feltétlenül jár együtt a költségvetés hiánynövekedése, hanem kedvezne a feketegazdaság kifehéredésének, így egyre többen, a tényleges bérezésnek megfelelően fizetnének járulékot.

Végül, de nem utolsósorban szóljunk néhány szót a profitorientált biztosítók céljairól is. A kormányzat szerint a magántőke beáramlása friss tőkét juttat az egészségügybe. De ugyanakkor garantálható a nyereség kivonása is, mivel a vállalkozási tevékenységnek elsődleges célja a profittermelés és annak kivonása. Így elképzelhető, hogy egy-két esetben beszámolhat majd a média csillogó beruházásokról, de hosszabb távon mindenképp kell az egészségügyből történő jelentős tőkekivonással számolni, melynek legsúlyosabb következményei a szociálisan hátrányos területeken lesznek érzékelhetőek. Ennek következtében az amúgy sem túl jó népegészségügyi mutatók tovább romlanak, a halálozási arány növekszik, és a társadalom szociális helyzete leginkább Madách Ember tragédiájának Londoni színjében felvázoltakhoz lesz hasonlatos.

Az egészségbiztosítás rendbetétele mindenekelőtt a finanszírozás rendbetételét kell, hogy jelentse. Világosan szét kell választani a rendszer biztosítási és szolidaritási elemeit, megjegyzendő, hogy mindez a pénzbeli és természetbeli egészségbiztosítási járulék szétválasztásával már elkezdődött. A költségvetésben jól láthatóan el kell különíteni az egyes fizetési jogcímeket, és világossá kell tenni, hogy ki miért fizet. Át kell gondolni a nyugdíjak esetleges megterhelését egészségbiztosítási járulékkal, természetesen ez nem történhet a jelenlegi igen alacsony ellátások rovására. Ezt követően el lehet gondolkodni az egészségügyi hozzájárulás, mint céladó megszüntetéséről.

Az elhibázott részleges privatizáció helyett sokkal inkább meg kellene tartani a magyar egészségbiztosítás egységes jellegét, visszaállítva annak önkormányzati igazgatását, bevonva a korábbi szabályozással ellentétben az államot és egészségügyi érdekképviseleti szerveket is, a szakszervezetek és munkáltatók képviselői mellé. Életképes megoldás volna, ha nyugateurópai mintára bevezetnénk a kiegészítő biztosítás jogintézményét, mely jogintézmény azon ellátások finanszírozásánál működhetne, ahol maradéktalanul érvényesíthető a biztosítási elv, mint például a pénzbeni ellátások esete. Ugyancsak finanszírozhatóak ilyen módon az emelt komfortfokozattal működő kórházi ellátások. Ugyanakkor egy szociális, vagy egy „afelé haladó” jogállamban nem megengedhető a biztosítási csomagonkénti eltérő egészségügyi ellátási színvonal.

A rendszer harmadik pilléreként teret kell engedni és támogatni kell az öngondoskodás különböző formáit is. Megjegyezni kívánjuk, hogy az önkéntes egészségbiztosítás 1993 óta működik hazánkban.

A magyar társadalombiztosítás – benne az egészségbiztosítás – rendszere átfogó reformra szorul. Ezt indokolja az átalakuló népességszerkezet, a változó gazdasági-foglalkoztatási struktúra, valamint a rendszer hosszú távú fenntarthatóságának igénye is. A kormányzat reformtervére válaszul a többi parlamenti pártnak is ki kell dolgoznia saját reformkoncepcióját, és azt vitára kell bocsátani. A reformfolyamatba be kell vonni a szociális partnereket, a civil szervezeteket és a szakmát. A parlamenti erők és a civil társadalom összefogásával létrejövő kerekasztal jogosult egyedül dönteni a társadalombiztosítás hosszú távú jövőjéről, ugyanis csak ilyen fórum rendelkezhet egy stratégiai döntés meghozatalához szükséges társadalmi felhatalmazottsággal, legitimációval.

Jegyzetek

  • 1. Forrás: Liga Szakszervezet, www.liganet.hu/cikk/1060/sajto.html, 2008. március 15.
  • 2. Botos József: A magyar társadalombiztosítás kialakulása és fejlődése, fel. kiadó: Prof. Botos Katalin, Budapest, 1998, 104. o.
  • 3. Bod Péter: Mennyibe kerül egy társadalombiztosítási nyugdíjrendszer működtetése? II., A finanszírozási típusokról, Közgazdasági Szemle, XXXIX. évf., 1992. 3. szám, 250. o.
  • 4. Botos József: A magyar társadalombiztosítás kialakulása és fejlődése, fel. kiadó: Prof. Botos Katalin, Budapest, 1998, 96. o.
  • 5. A leghosszabb kifutású „klasszikus” egészségbiztosítási ellátás, a gyed is legfeljebb két évig folyósítható.
  • 6. Forrás: Pénzügyminisztérium, www2.pm.gov.hu/web/home.nsf/0/44D600658B7FDB08C12573D30036C9CA/\)File/Azallamhaztartas_2007_benAH+staj_080117_jo.doc?OpenElement , 2008. március 16.
  • 7. Osztrák Társadalombiztosításai Intézetek Főegyesülete: Bebiztosítva – A szociális biztonság Ausztriában, forrás: www.sozialversicherung.at/mediaDB/122935.PDF, 2008. március 16., 3–4. o.